Kontaktformular der Hochschulambulanz für Muskelkrankheiten

Charité-Universitätsmedizin Berlin
Prof. Dr. med. Simone Spuler

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

vielen Dank für Ihr Interesse an unserer Hochschulambulanz für Muskelkrankheiten.

Vor der Terminvergabe möchten wir Sie bitten, folgende Fragen zu beantworten. Sie können das Formular entweder ausdrucken und uns ausgefüllt schicken (oder faxen) oder es online ausfüllen. Vorbefunde (bitte nur Kopien) können Sie ebenfalls schicken (oder faxen) oder online hochladen.

Felder, die mit * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden.
Folgende Dateiformate können beigefügt werden: zip,rar,pdf,doc,xls,ppt,jpg,jpeg,gif,png



Anschrift:
Hochschulambulanz für Muskelkrankheiten
Experimental and Clinical Research Center
Charité-Universitätsmedizin Berlin und MDC
Lindenberger Weg 80
13125 Berlin-Buch



Sie können die PDF-Version des Formulares hier herunterladen, diese ausdrucken, ausfüllen und an die obige Anschrift senden oder faxen: (+49) 030 450-540907.